산재보험 실비보험 중복 지급 보상 가능할까? | 근재보험 비급여 항목 처리 방법

산재보험과 실비보험 중복 지급 보상 가능할까?

산재보험과 실비보험은 근로자들이 업무 중에 다치거나 병에 걸렸을 때 보장해주는 보험으로, 중복으로 지급되는지 궁금하신 분들이 많으실 겁니다. 2009년, 2016년 이후 보험 가입자에 따라 보장 범위가 다르며, 비급여 항목 처리 방식에서 차이가 있는데요.

이번 글에서는 산재보험 보상 절차와 실비보험 비급여 청구 방법에 대해서 자세히 알려드리도록 하겠습니다.

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산재보험

산재보험은 근로자가 업무 중에 사고를 당하거나 질병에 걸렸을 때, 치료비, 휴업동안의 임금, 휴유장애가 남을 경우 그에 따른 보상을 해주는 제도입니다. 산재보험의 경우에는 근로자 본인이 아니라 고용주가 보험료를 부담해야 하며, 기본적으로 모든 사업장은 산재보험에 가입해야 합니다.

실비보험

실손의료보험(실비보험)은 개인이 가입할 수 있는 보험으로, 의료비 중 건강보험으로 처리되지 않는 비용을 일부 보상해 줍니다. 일반적으로 실비보험은 산재보험에서 처리되지 않은 비급여 항목에 대해 보상하지만, 모든 경우에 적용되는 것은 아니므로 가입한 보험의 약관을 꼼꼼히 확인할 필요가 있습니다.

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산재보험과 실비보험 중복 지급 보상 가능할까?

산재보험과 실비보험의 중복 보상 여부는 가입한 실비보험의 시기에 따라 다르며, 대게 2009년, 2016년을 기준으로 보장 범위가 달라집니다.

• 2009년 8월 이전 가입: 실비보험에서 국민건강보험에서 적용되지 않는 의료비에 대해  50%이 가능합니다. 따라서, 근로자가 산재보험으로 처리되지 않은 비급여 항목에 대해 실비보험을 통해 절반 정도 보상받을 수 있습니다.
• 2016년 1월 1일 이전 가입: 산재보험에서 보장하지 않는 비급여 항목에 대해 40%를 보상합니다.
• 2016년 1월 1일 이후 가입: 비급여 항목에 대해 80~90%를 보상받을 수 있으며, 보장 범위가 이전보다 훨씬 넓어지고 근로자가 부담해야 할 금액이 크게 줄었습니다.

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비급여 항목 처리 방법

산재보험이 모든 치료비를 보장하지 않는 경우, 비급여 항목에 대해 실비보험으로 보상받을 수 있습니다. 이때 필요한 서류는  '보험급여 지급확인서'로, 산재보험 공단에서 발급받아 보험사에 제출해야 합니다.

보험급여 지급확인서에는 근로자가 치료받은 항목 중에서 산채보험으로 처리된 금액과 그렇지 않은 금액을 명시해 주며, 이를 통해 실비보험에서 보상받지 못한 금액을 실비보험사에 청구할 수 있습니다.

공단에서 보험급여 지급확인서를 받기 위해서는 제증명발급 신청서를 작성해야하며, 신청서에는 신청 구분, 신청인 이름, 재해 발생 일자, 사업장 정보 등을 기입하고 공단에 팩스로 제출하거나 직접 방문해야 합니다.

발급받은 보험급여 지급확인서를 실비보험사에 제출하면, 산재보험에서 처리되지 않은 금액을 실비보험으로 보상받을 수 있습니다.

▪  비급여 항목 예시

대표적인 비급여 항목으로는 상급 병실료(1인실, 2인실 등), 비급여 주사제, 레이저 치료기, 특수 의료 장비, 임플란트 등이 있습니다. 이러한 항목들은 산재보험으로 처리되지 않기 때문에 실비보험을 통해 청구해야 합니다.

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근재보험 

근재보험(근로자 재해보상 보험)은 근로자가 업무 중에 발생한 사고나 재해로 인해 입은 피해에 대해 보상해주는 보험으로, 근로자의 상해나 질병이 산재보험에서 충분히 보상되지 못할 때 추가적으로 근재보험을 통해 부족한 금액을 보상받을 수 있습니다. 근재보험은 주로 고용주가 가입하며, 산재보험과 비슷하지만 추가 보상이 필요할 때 활용할 수 있습니다.

산재보험과 실비보험 청구  주의사항

산재보험과 실비보험을 청구할 때는 산재보험을 먼저 처리하고, 남은 비급여 항목을 실비보험으로 청구해야 합니다. 실비 보험을 먼저 청구하게 되면 산재보험에서 지급 거부 또는 처리 과정이 굉장히 복잡해질 수 있으니 주의하시기 바랍니다.

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결론

산재보험과 실비보험은 대게 중복 지급 보상이 가능하지만, 가입 시기와 약관에 따라 보상 범위가 다를 수 있습니다. 보험을 청구할 때는 산재보험을 반드시 먼저 처리해야 하며, 실비보험을 통해 비급여 항목에 대해서 보상을 받으시길 바랍니다. 그 외에도 근재보험을 통해 추가 보상을 받을 수 있지만, 다소 과정이 복잡하여 노무사나 손해사정사 등 전문가의 도움이 필요합니다.

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